calidad de la atención en salud

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Error médico y seguridad del paciente.

Introducción

La medicina ha pasado de ser simple, poco efectiva y relativamente segura a convertirse en compleja, efectiva pero potencialmente peligrosa. En efecto la atención sanitaria es cada vez más compleja: los procesos asistenciales suponen una combinación de actuaciones, tecnologías e interacciones humanas de un gran número de profesionales. Esto se asocia a un riesgo creciente de efectos adversos y perjuicio involuntario para el paciente.

Los efectos adversos son los daños, o lesiones que acontecen durante el proceso asistencial y, al no estar directamente producidos por la enfermedad en sí, se pueden considerar motivados por el propio sistema sanitario, ya sea por acción u omisión. Un incidente es una acción o conjunto de acciones por comisión u omisión que podría haber dañado al paciente, pero que este daño no ha llegado a producirse, es decir, que difiere de un efecto adverso «sólo» en el resultado para el paciente. La diferencia con las complicaciones es clara, ya que éstas últimas suponen alteraciones del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica.

Uno de los principios clásicos de la medicina es el hipocrático «primum non nocere«,(primero no dañar),  lo que indica que siempre se ha reconocido la posibilidad de que la actuación médica produzca consecuencias indeseables. Sin embargo la información sobre errores médicos y EA es muy reciente ya que los primeros estudios datan de los años 60 y no es hasta la década de los 90 cuando se comenzó a disponer de evidencia científica. Pero es en el año 99 cuando el impacto entre los profesionales, autoridades y público general del informe To Err is Human: Building a Safer Health System del Instituto de Medicina de EE.UU. , marca un antes y un después en la concienciación sobre este tema y ha hecho que la investigación sobre seguridad del paciente y las iniciativas para actuar sobre los riesgos evitables sean una prioridad para todos las autoridades sanitarias.

Este documento refleja la magnitud del problema de seguridad de la asistencia y la enorme repercusión sanitaria y económica que implica: Estima por extrapolaciones basadas en la revisión de historiales médicos que cada año se producen en EE.UU. un millón de efectos adversos cuyas consecuencias serán que entre 44.000 y 98.000 pacientes mueren cada año por errores médicos, cifras que superan la mortalidad de los accidentes de automóvil (43.000 víctimas), cáncer de mama (42.000) o el SIDA (16.000).

Esta información ha conducido a la comunidad a la reflexión acerca de la absoluta necesidad de adoptar medidas eficaces, y contrastadas que permitan reducir el creciente número de efectos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de los pacientes.

Los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos se orientan en la detección de los errores, su registro sistemático, el análisis de la información recogida y la conversión de esta información en conocimiento útil para lograr la mejora continua de los servicios. De igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a los pacientes los medios para que puedan notificar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los

primeros en descubrirlos. En este ámbito, la Organización Mundial de la Salud (OMS), tomó como iniciativa lanzar la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,  Enfatizando que las estrategias de seguridad, y sus sistemas deben incluir acciones dirigidas a la prevención, detección y mitigación de los efectos adversos cada vez que ocurren, así como al análisis de sus causas, aprendizaje de los errores y la difusión de las lecciones aprendidas.

Una de las causas a tener en cuenta en los resultados o calidad de la atención de salud, está relacionada precisamente con el error médico (EM), por lo que hoy día constituye un problema de gran preocupación internacional y resulta de interés para todos los que brindamos servicios de salud.

El tema en cuestión es inagotable, complejo, polémico y difícil de estudiar, por estas y otras razones determina cierto rechazo para su abordaje y, además, por su desconocimiento, como se señala en un estudio realizado, donde solamente el 30,0 % de los profesionales encuestados respondieron satisfactoriamente sobre la ética y el EM.

Algunos autores plantean que el EM es el más importante factor causal de eventos adversos o consecuencias indeseadas del proceso de atención médica, muy por encima de la mala práctica (MP) o las condiciones del paciente, por lo que requiere una mayor vigilancia.

El problema del EM no es nuevo, sus antecedentes se pierden en la historia, al menos con el surgimiento de la escritura, por ejemplo:

  • En el mundo antiguo se utilizó la frase Primun Non Nocere como una forma concreta de expresar el necesario humanismo de la atención médica y que señalaba la necesidad de evitar los malos procedimientos en aquel entonces. En estados como Egipto y la India existían funcionarios que observaban el cumplimiento de las normas establecidas.
  • En Babilonia, Mesopotamia, 1 750 años ac, con el reinado de Hamurabi, en el código de leyes se regulaba el trabajo médico y se castigaba severamente los malos resultados de un tratamiento u operación, según el nivel social del enfermo.
  • El juramento Hipocrático, siglo V a.c, estableció las bases para la ética y conducta médica, cuyo fin era mejorar su práctica y sus resultados, postulados que están vigentes en la actualidad.
  • En el siglo XIII de nuestra era, la primera escuela de medicina del mundo en Salerno, Italia establece regulaciones del trabajo médico que contenían elementos de auditoría.
  • F. Nightingale en 1865, durante la guerra de Crimea, planteó que las leyes de la enfermedad podían modificarse si se relacionaban los resultados con el tratamiento.7
  • Abraham Flexner, en 1910, en su informe al congreso de Estados Unidos de Norteamérica (EUA) puso al desnudo la pobre calidad de los servicios hospitalarios y de la docencia, que obligaron a mejorar la atención médica, lo que motivó el comienzo del control de calidad moderno. Por el contrario, esto influyó negativamente sobre la concepción de la atención médica integral, al hiperbolizar la concepción biologicísta de la práctica médica como un enfoque inadecuado que, infelizmente, aún persiste en algunas latitudes.
  • En la década del sesenta, en los EUA, resurgió la preocupación en cuanto a la alta frecuencia en que los enfermos hospitalizados eran maltratados, lesionados o dañados.
  • La década del noventa se estimó de mayor atención y dedicación de los científicos sobre el EM y especialmente en 1999 con el reporte que presentó el Instituto de Medicina (IOM) al gobierno de los EUA donde se saca a la luz nuevamente los malos resultados de la atención médica en los hospitales causada específicamente por el EM.
  • Es importante destacar que actualmente la OMS se ocupa por el desarrollo de una metodología para el estudio de eventos adversos, la seguridad del paciente, y los errores de la atención médica.

¿Se puede prevenir el error médico?

Debemos considerar que hay estudios que prueban la posibilidad de prevención del EM, aunque existen errores no prevenibles. Así, en una investigación en hospitales del Estado de Colorado, EUA en 1999, en 15 000 historias clínicas se encontró que el 54 % de los EM eran prevenibles.

En este mismo estado, en el año 2000, se realizó otro estudio en hospitales, de 1 133 historias clínicas se determinó que:

  • El 70 % de los eventos adversos eran prevenibles,
  • El 6 % potencialmente prevenibles.
  • El 24 % no prevenibles.

Lucian Leape considera que si se ofrece una atención médica segura se reducen los EM en un 80,0 %.

Causalidad del error médico

Lo primero a tener en cuenta es que el EM no solamente es privativo del médico, sino que incluye a todos los profesionales, técnicos, trabajadores, la propia institución y el sistema.

Leape (2000) plantea que la mayoría de los EA no son producidos por negligencia, inadecuada atención, educación o entrenamiento, más bien ocurren en los servicios de salud debido al diseño del sistema o factores de organización, mucho más frecuentes que en otros sectores y afirma que las evidencias son aplastantes en reconocer que el EM se debe a múltiples factores y raramente a falta de cuidado o de un solo individuo. A continuación relacionamos otros factores causales o de riesgos del EM, que deben ser considerados:

– Agotamiento físico y mental

– Inadecuadas condiciones de trabajo

– Exceso de confianza

– Inadecuados métodos de trabajo

– Vacilación, timidez, rutina
– Inadecuada información y orientación

– No actualización o cumplimiento de normas (o buenas prácticas)

– Fallos en la docencia

– Falta de equidad

– Demoras en la atención

– Errores de escritura y lectura

– Aplicación de nuevas tecnologías


– Inyección y vacunación no segura

– Fallo en la fármaco vigilancia

– Investigaciones diagnósticas no seguras

– Inadecuada relación médico-paciente
– Transfusiones de sangre no segura

– Defectos de recursos, equipos y de organización

– Accidentes

– Falta de requisitos de calidad

¿Cómo enfrentar el problema del EM para mejorar la seguridad del paciente?

Debemos señalar la gran importancia que tiene el diagnóstico precoz y la prevención oportuna del EM y para ello hay que desmitificar o esclarecer el verdadero significado de este concepto.

El EM debe constituir una preocupación de los profesionales de salud y en primer lugar de los directivos, funcionarios o responsables de la institución, ya que conociendo sus consecuencias indeseadas, su repetición no es aceptable.

Los EM deben ser conocidos y analizados científicamente en reuniones médicas, con libertad y profundidad necesarias con el fin de evitar su repetición. Por suerte, para los que reciben los servicios de salud y según la literatura, el EM es mucho más frecuente que la MP.

 Otro aspecto de mucho interés es que existen eventos adversos inevitables que resultan de complicaciones que no se pueden prevenir, dados los actuales conocimientos de la medicina. Pero estos deben estar debidamente identificados para su conocimiento general y también para incluirlos en la información que se debe brindar al paciente y familiares, previo a la aprobación de cualquier proceder diagnóstico o terapéutico, lo que en ética se conoce hoy día como consentimiento informado, asegurando la autonomía e integridad del paciente.

Se debe tener presente, además, que el EM se puede prevenir casuísticamente, pero es imposible impedir que surjan nuevos errores, por múltiples razones, en primer lugar porque el error es humano y, además, que obedece a múltiples causas, como ya señalamos, por tanto, su prevención constituye una tarea permanente.

Debemos señalar, por último, que lo más importante no es partir de un evento adverso o daño ya producido, sino de la vigilancia y el control de calidad permanente, de forma concurrente durante el proceso de atención de salud, a fin de detectar los fallos e incumplimientos para actuar preventivamente, evitando errores para elevar la seguridad del paciente.

La seguridad del paciente, ha sido definida como la iniciativa diseñada para prevenir un evento adverso producto de un error médico.

Recomendaciones

Se plantea la necesidad y posibilidad de la prevención del error médico, con un enfoque amplio y eminentemente científico, que permita su control y disminución para elevar la calidad de la atención médica y la seguridad de los que reciben la atención de salud. En primer lugar:

  • Se debe desmitificar el EM y excluir una atmósfera inadecuada que impide el amplio análisis, creando un ambiente positivo para estudiar y reducir el EM.
  • Eliminar las barreras internas y externas que impiden la prevención del EM.
  • Dar un tratamiento diferenciado al EM, en concordancia con los principios establecidos de la ética médica, con el fin de que los errores sean conocidos y analizados crítica y científicamente en reuniones de profesionales de la salud, con libertad y profundidad necesarias, que permitan derivar experiencias e impidan su repetición.
  • Aplicar al estudio del EM, la concepción multicausal del proceso salud-enfermedad, ya que estos resultan de un conjunto de múltiples factores y raramente debido a falta de cuidado o incorrecta conducta de un individuo.
  • Considerar que no es sólo el médico quien comete errores, sino todos los profesionales, técnicos, trabajadores, la propia institución y el sistema.
  • Crear una metodología efectiva para el diagnóstico y evitar los eventos adversos del EM.
  • Actualizar frecuentemente y sobre todo cumplir las normas y procedimientos establecidos (buenas prácticas), para mejorar la calidad.
  • Aplicar el trabajo en equipo, la amplia participación de los trabajadores y establecer políticas dirigidas a la prevención del EM para lograr su liderazgo.
  • Instruir al paciente sobre la seguridad en la atención, sus derechos de ser comunicado sobre las posibilidades diagnósticas, terapéuticas, y los efectos adversos no prevenibles que de ellas puedan aparecer.
  • La relación medico paciente, en una relación contractual que implica una buena comunicación por sobre todas las cosas y la necesidad de una información adecuada en términos sencillos en forma permanente para lograr una buena adherencia a los tratamientos y procedimientos diagnósticos y por ende, un mejor resultado donde muchos efectos indeseables pueden mitigarse.

EM (error médico)

MP(mala praxis)

EA(efecto adverso o no deseado)

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10 COMENTARIOS

  1. cuando te dan un diagnostico de cancer con un pronostico de 2(dos) meses de vida con un solo estudio realizado,sin ser tu medico ,de Metiche nomas, te cagan la vida ,parecen de piedra o sadicos PERO ARRIVA ESTA DIOS el pondra las cosas en su lugar POR SUERTE NADIE ES CARDIACO EN LA FAMILIA, claro que despues de ese tamaño error ninguno esta exento,y ahi la nueva encrucijada a que medico vamos

  2. Excelente nota…para reflexionar, no ?

    Antes de actuar o decir, PENSAR !!!

  3. Mirta, este artículo justamente es para que se sepa que,existe una preocupación mundial sobre éstos temas y han delineado estrategias para disminuir los errores y aprender de ellos.Todo lo relacionado con la seguridad de los pacientes, empieza con la EDUCACIÓN, COMO una de las principales formas de prevenir el error,Y ESTO IMPLICA que el paciente se involucre y comprometa en todo acto médico.(.ponete a pensar sobre lo que comentás y analizá todos los errores cometidos hasta llegar al punto final, hubo uno sólo participante en este error? se pudo haber evitado? de qué manera? )
    Es un tema interesante, que revoluciona y enfrenta al modelo médico hegemónico, aquel en el cual el paciente ni siquiera podía preguntarnos qué pasa conmigo?.un saludo

  4. Interesante la respuesta.

    Pero, no sera que ambos participes, inter-actuen. Digo yo, no se. Que es lo que se reclama y como se dicen las cosas. Todos tenemos ese maldito margen de error, en todos los ordenes de la vida.

    Lo dificil en este tema es reconocerlo. Ademas, si un paciente por unos instantes estuviesen del otro lado, que pasaria ¿? Podria dar la respuesta que se le exige ? y, el supuesto saber, podria estar del otro lado ¿?

    Pienso que de todas las ciencias, es la mas jodida y, dificil.

    Mi estimada Alejandra, a lo tuyo; si me permites te agregaria algo que se llama ETICA.

    Desde esa vision o cultura, se puede dar una respuesta. Creo yo, es un aporte, no mas.

    La omnipotencia frente a la confianza. Que dilema etico !!!

    De todas maneras, es un desafio de la ciencia moderna ( Las evidencias ).

  5. Si Doña Rosa, es algo que no aclaré por darlo por «hecho», en la relación médico-paciente existe una interacción, y la ética debe estar presente en todo acto médico.
    Reconocer estos temas por parte de muchos médicos es difícil por la crítica punitiva que hay detrás de él, entonces, antes de reconocer un error se lo oculta o niega, por miedo o culpa u otras razones.La culturización también debe hacerse entre nosotros, nuestro gremio es demasiado duro a la hora de señalar errores.
    la omnipotencia..!!todo un tema, creo que es un gran límite, porque no somos Dioses.
    Y estás en lo cierto, existen evidencias de muchas cosas, una buena práctica nuestra, es buscar las mejores evidencias para sostener nuestros actos(sin olvidarnos de la ética, y de informar claramente al paciente qué es lo que se piensa, se hace y sus consecuencias)

  6. Perdón doña Rosa, ese «anonimo» soy yo que me olvidé de poner el nombre.cariños

  7. De nada Alejandra. De todas manera por la escritura, me di cuenta quien eras.
    Aunque no se puede por éste medio chatear o intercambiar con otros, sobre cosas personales, pregunta : ejerces aqui en Baradero. Cual es tu especialidad ????
    Muy atenta por tu respuesta.

  8. Si no me olvido salio publicada la nota de Erico que entro por una simple extraccion de polipos y termino con el intestino perforado, y de tan bien que estaba le dieron te con galletitas hasta que Dios ilumino al dr. Quaroni y lo fue a visitar y se dio cuenta del desastre que hizo otro que no merece ni nombrarlo, porque desaparecio sin dar explicaciones y Erico podria no haber conocido a su hijo si no fuera que el Dr. Quaroni que es medico de la familia y lo fue a «visitar» para saber como habia salido todo.
    Que pasa cuando un oncologo te da 5 meses de quimio para los intestinos y tenes el tumor en el higado y encima se ofende porque haces una consulta con otro medico.
    Tenemos que estudiar medicina para que ellos no se equivoquen y darnos cuenta las cosas mal que hacen? o ¿porque los medicos de Baradero no se atienden aca? creo que no estamos en el mundo del que hablas, Baradero es otro mundo donde no existen partos naturales para que no molesten a ciertos obstetras y mas……

  9. eN GRAL.HOY EN DIA EN NUESTRO PAIS, SE TRATA DE TRABAJAR INTERDISCIPLINARIAMENTE NO SE SI EL TERMINO SERA ESTE, PERO LO QUE QUIERO DECIR ES TRABAJAR, ASISTIR AL ENFERMO EN CONJUNTO,POR EJEMPLO,VEAMOS SI ME HETRATADO EL TEMA DEL COLESTEROL ALTO,LA DRA. NUTRICIONISTA (DOCTORA,NO LICENCIADA EN NUTRICION Q ME VALE EL RESPETO POR ELLAS/OS PERO SI TE TIENEN Q MEDICAR MEJOR ES LA dRA.),CONLA MISMA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE ES TRATADA POR EL CARDIOLOGO,LOS ANALISIS EN EL LABORATORIO DONDE SE ATIENDE EL PACIENTE,SON SUPERVISADOS Y ANTE UNA EMERGENCIA,EN VALORES SE COMUNICAN CON LOS MEDICOS.-Digamos,que un problema de salud es mirado,consultado entre el grupo de medicos,me parece que el margen de error es menor.-Hace años que lo vengo haciendo,todos mis problemas de salud en la misma clinica,donde todos los profesionales trabajan con el enfermo consultandose y tratando de solucionar en forma conjunta el mejor tratamiento,a su vez en la busqueda de una mejor calidad de vida.-(la clinica corresponde a mi obra social)

  10. Doña Rosa, soy médica especialista en Clínica Pediátrica y trabajo desde hace 20 años en Bahía Blanca en un hospital dependiente de la Provincia de Buenos Aires, en el Servicio de Pediatría.Cariños.

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